고의사고·중대범죄, 건강보험 급여 못받는다

가입자가 고의로 사고를 일으키거나 중대과실로 범죄를 저지를 경우 적용되는 건강보험 급여의 지급 제한 기준과 절차가 보다 구체화될 전망이다.

건강보험은 보험료 체납, 교통사고나 폭행으로 인한 진료, 공무상 질병·부상·재해 등 다른 공보험에 해당되는 경우에는 현행법에 따라 보험 급여가 제한된다.

이와 관련 국민권익위원회(위원장 김영란)는 "건강보험 급여 제한 기준이 지나치게 추상적이어서 해석 논란이 꾸준히 제기되는 만큼 보험급여 제한 기준을 보다 구체화·세분화하라"고 10일 보건복지부에 권고했다.

권익위는 특히 현행법의 급여제한 규정중 '고의 또는 중대한 과실에 의한 범죄행위로 사고 발생시' 부분이 지나치게 추상적이고 포괄적인 데다, 고의 또는 중대한 과실 여부를 판단할 수 있는 구체적 세부기준도 미흡하다고 지적했다.

급여제한 사실관계 확인이 개별 사례별로 서로 다르게 진행되는 문제도 제기됐다.

권익위 관계자는 "이번 제도개선이 수용되면 보험급여 지급제한 업무의 통일성을 제고하고 민원도 대폭 줄일 수 있을 것"이라고 말했다.

한편, 권익위에 따르면 건강보험 급여제한과 관련해 제기된 민원 처리 건수는 건보공단 본사의 경우 2008년 32건, 2009년 38건에 달했다.